Per ernia del disco s’intende la migrazione del nucleo polposo attraverso le fibre dell’anulus e la sua eventuale migrazione al di fuori di esse. La migrazione del nucleo polposo comporta sia una compressione meccanica delle strutture nervose sia una reazione infiammatoria con liberazione di vari fattori biochimici. Le ernie del disco lombari vengono distinte in base al livello del disco il cui nucleo è erniato(ad es. L4-L5), alla posizione dell’ernia all’interno del canale vertebrale(mediana, paramediana etc.), alla fuoriuscita dai limiti dell’anulus(espulsa) o meno(contenuta), alla rottura del legamento longitudinale posteriore(retrolegamentosa) e in base alla migrazione in senso caudale o craniale. Le ernie del disco L4-L5 ed L5-S1 sono di gran lunga le ernie più comuni. Viene definita mediana un’ernia sita centralmente all’interno del canale vertebrale, paramediana un’ernia che risulta all’interno del canale vertebrale ma spostata più lateralmente, posterolaterale un’ernia sita all’origine del forame intervertebrale, intraforaminale un’ernia che occupa il forame intervertebrale e extraforaminale un’ernia al di fuori del forame intervertebrale. L’ernia contenuta è la forma più tipica con una migrazione del nucleo polposo arrestata dalle lamelle anulari più esterne che non vengono perforate. L’ernia discale viene definita espulsa quando il nucleo polposo penetra interamente l’anulus. Se l’ernia non oltrepassa il legamento longitudinale posteriore si parla di ernia sottolegamentosa. Se lacera il legamento longitudinale ma rimane in gran parte sotto il legamento longitudinale posteriore si parla di ernia translegamentosa (infralegamentosa). Se oltrepassa completamente il legamento, penetrando completamente nel canale vertebrale, si parla di ernia retrolegamentosa. La presentazione clinica dell’ernia discale varia grandemente a seconda del tipo di ernia. Spesso la sintomatologia è eclatante con quadri clinici classici che permettono non solo la diagnosi clinica di ernia discale ma anche la sua esatta localizzazione. Non di rado la clinica è più subdola e forviante e spesso, in questi casi, l’ernia del disco è solo una componente di una patologia più complessa. Molto raramente un ernia del disco lombare rappresenta un’urgenza clinica tale da dover ricorrere velocemente all’intervento di erniectomia. Talvolta viene riferito un momento preciso in cui i sintomi sono iniziati, ma non è una regola assoluta. Non sempre inoltre viene riferito un particolare movimento causativo quale uno sforzo in flessione del rachide o semplicemente un movimento repentino dello stesso dalla posizione di riposo. DOLORE Classicamente il paziente affetto da ernia discale lombare lamenta una lomboischialgia (lombosciatalgia) (L4-L5, L5-S1) o una lombocruralgia (L2-L3, L3-L4) monolaterale. Sebbene sia possibile un coinvolgimento bilaterale (ad es. ernie discali mediane voluminose) questa evenienza è piuttosto rara. Alcuni pazienti lamentano solo dolore cruralgico o ischialgico e non riferiscono una componente lombalgica se non come una sensazione di indolenzimento o contrattura. Per ischialgia, o sciatalgia, si intende un dolore irradiato all’arto inferiore lungo il decorso sensitivo del nervo sciatico (parte di L4, L5 e S1). Per cruralgia s’intende un dolore irradiato alla coscia anteriore o anteromediale fino al ginocchio (L2, L3, parte di L4). Il dolore ischialgico o cruralgico può essere riferito come un’irradiazione continua a partenza dal rachide lombare lungo il dermatomero della radice interessata o come dolore insulare e cioè localizzato in un’area circoscritta senza continuità spaziale con il rachide lombare. Talvolta viene riferita la sola lombalgia. Questo è il caso di ernie discali contenute o sottolegamentose mediane o paramediane in cui non vi è un coinvolgimento delle strutture radicolari. Il dolore sarebbe quindi di origine puramente legamentosa (dissecazione e scollamento del legamento longitudinale posteriore) o anulare(rottura dell’anulus). La lombalgia rappresenta spesso l’esordio clinico della patologia a cui segue la radicolalgia. La lombalgia viene riferita più spesso ai livelli più bassi del rachide lombare anche quando il nucleo erniato appartiene a livelli lombari più prossimali. Il dolore è generalmente accentuato dai movimenti del rachide (flessione soprattutto), dai colpi di tosse, dallo starnutire, dal ponzare e dalla manovra di Valsalva. Un’altra presentazione possibile è la cosiddetta “sciatica paralizzante” in cui il segno prevalente è la difficoltà a deambulare a causa dell’invalidante deficit muscolare. Infine la sintomatologia può esordire con una “sindrome della cauda equina” e cioè un coinvolgimento multiradicolare associato a gravi compromissioni neurologiche sfinteriche e la classica anestesia a sella.

ATTEGGIAMENTI ANTALGICI 
Una postura antalgica(al fine di evitare il dolore) è spesso riscontrabile, soprattutto nella fase acuta della patologia. Talvolta il paziente è obbligato a letto con anche e ginocchia flesse allo scopo di detendere le strutture nervose. Il rachide lombare può perdere la fisiologica lordosi e può essere presente una impossibilità alla deambulazione eretta. La classica scoliosi da contrattura della muscolatura paravertebrale lombare ha lo scopo di decomprimere le strutture nervose a contatto con l’ernia. La convessità della curva dipende dalla posizione, mediale o laterale, dell’ernia rispetto alla radice nervosa compressa. L’intervento di asportazione di un’ernia discale è oggi un intervento sicuro, di breve durata e con minime complicanze, se eseguito da mani esperte.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO 
L’ernia del disco lombare è una patologia ad alta percentuale di risoluzione spontanea. Il primo approccio terapeutico ad un’ernia del disco del rachide lombare è conservativo. Fanno eccezione la sindrome della cauda e ernie molto voluminose con importanti deficit radicolari. La scelta del trattamento conservativo varia in base all’entità e alla durata del quadro clinico. Il trattamento conservativo comprende il riposo, l’utilizzo di un tutore (busto), la terapia farmacologia in fase acuta, il nuoto, gli esercizi fisici, la terapia manuale e la terapia con agenti fisici nel proseguo. A parte vanno descritte l’agopuntura e le terapie infiltrative.

TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento consiste nell’asportazione del tessuto erniato che comprime la radice nervosa o il sacco durale. Sino a pochi anni fa si riteneva fosse necessaria un’ampia demolizione del tessuto osseo vertebrale al fine di meglio visualizzare le radici nervose compresse (rimozione totale di una emilamina e delle zigoapofisi, emilaminoartrectomia). Attualmente l’intervento è possibile con una minima asportazione delle strutture osteolegamentose tale da preservare la stabilità del rachide lombare e minimizzare i rischi di una lombalgia futura. In particolare deve essere risparmiata l’articolazione zigoapofisaria. La piccola incisione cutanea viene effettuata posteriormente sul piano mediano (linea delimitata dai processi spinosi) a livello dello spazio intervertebrale interessato dall’ernia (viene spesso utilizzato un amplificatore di brillanza). Una volta raggiunto il piano rachideo si asporta una minima quantità di tessuti dell’arco posteriore (legamento giallo e piccoli frammenti di lamina superiore) visualizzando in questo modo il sacco durale. Cautamente viene mobilizzato il sacco durale al fine di evidenziare il conflitto ernia-radice nervosa. Viene quindi inciso il legamento longitudinale posteriore (nel caso di ernie sottolegamentose) ed asportata l’ernia. Dopo l’asportazione dell’ernia (erniectomia), è buona regola, procedere allo svuotamento del nucleo polposo residuo, al fine di evitare precoci recidive. Vengono quindi applicati pochi punti di sutura dei piani muscolari dissecati durante l’accesso. Il paziente libero da dolore riprende la stazione eretta poche ore dopo l’intervento. L’intervento è teoricamente molto semplice. In pratica, in mani non esperte, può riservare sorprese in quanto il solo accesso chirurgico può mutare aspetto a seconda di fisiologici processi degenerativi (es. spondiloartrosi) che stravolgono i reperi anatomici. Un’altra problematica chirurgica è legata alla sede dell’ernia: un’ernia contenuta o espulsa non migrata è in prossimità del disco e quindi facilmente reperibile durante l’atto chirurgico. Di fronte ad un’ernia migrata la situazione cambia drasticamente e solo un attento planning pre-operatorio su esami diagnostici strumentali “recenti” permette un approccio miniinvasivo ed un buon risultato clinico. Le ernie extraforaminali meritano un discorso a parte. Queste ernie necessitano un approccio chirurgico completamente diverso proprio a causa della loro sede. Si tratta di un tipo di ernia conosciuto solo da alcuni anni, responsabile di quadri clinici particolarmente invalidanti da un punto di vista motorio, con deficit muscolari marcati e un quadro algico severo e non responsivo alle terapie .

File Allegati:
	Classificazione delle ernie discali lombari
	Particolare dell'ernia discale lombare
	Rmn lombare